遵义市卫生局关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知
各县（区、市）卫生食药局、财政局、民政局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和贵州省卫生厅、民政厅、财政厅《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（黔卫发〔2011〕90号）要求，使医改成效尽快惠及广大农村居民，现结合我市实际就做好2011年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作通知如下：
一、提高筹资水平，增加财政补助。
2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。其中：中央财政承担124元，省级财政承担57元；市级财政对非贫困县、区（市）补助7.7元，对贫困县补助8.7元；非贫困县、区（市）财政应补助11.3元，贫困县财政应补助10.3元。各县、区（市）按规定应匹配的资金，务必于2011年7月底前拨付到位，若因本级资金未能按规定时间到位而造成被中央、省扣减的，被扣减的部分由同级财政予以补足。2012年度起农民个人缴费提高到每人每年50元，将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。各县、区（市）要做好宣传引导工作，优化配套服务，确保财政补助和农民个人缴费提高后，参合率继续保持在95%以上。
二、优化统筹补偿方案，提高保障水平。
进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。扩大门诊统筹实施范围，普遍开展新农合门诊统筹。人均门诊统筹基金不低于35元，普通门诊统筹基金控制在40元以内。将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。按照卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的要求，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。各统筹地区卫生、财政部门应在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案。市新型农村合作医疗管理办公室要加强指导，各县、区（市）要进一步优化补偿方案，使全市补偿标准和补偿范围逐步统一。
三、扩大重大疾病保障试点工作，缓解农村居民重大疾病费用负担。
积极开展提高重大疾病医疗保障水平试点工作，各县、区（市）要积极配合，按照市卫生局、民政局《关于转发〈贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案〉的通知》（遵市卫发〔2011〕110号）要求，提高儿童白血病、儿童先天性心脏病保障水平的试点，并在总结评价试点情况的基础上，结合工作实际和基金收支等情况，选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围。重大疾病保障工作要以临床路径为基础，积极推行按病种付费，保证诊疗和促进收费的规范化，提高医疗服务质量，控制医药费用不合理增长。对于重大疾病的救治，要严格论证，坚持分级治疗，能够在县级医疗机构救治的病种，应当在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病可选择三级医院作为定点医疗机构。
四、加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长。
在门诊费用控制方面，各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额付费制度。门诊统筹基金支付的重点在乡、村两级医疗卫生机构，引导参合农民到乡、村两级医疗机构就医，提高参合农民的门诊补偿比例，与低级别的住院补偿比例有效衔接，与国家基本公共卫生服务的健康体检、疾病筛查相结合，使公共卫生服务筛查发现的病人得到及时医治、补偿。在住院费用控制方面，要积极推进按病种付费方式，扩大开展按病种付费的试点范围，同时努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对住院患者的覆盖面。对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床日付费、按人头付费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制的机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。医疗机构要配合支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束机制。县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，要建立起有效的制约机制，使新农合的管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。
五、强化基金监管，确保基金平稳运行。
一是严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制。新农合基金必须专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免统筹基金结余过多，又要防止收不抵支。三是继续加强对新农合基金的监督检查，卫生行政部门、财政主管部门要按月联合对新农合基金的使用情况进行核查，并将新农合基金列入各地的审计计划，定期申请审计部门进行专项审计并公开审计结果。四是严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。五是加大对违反各项基金政策行为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要严肃追究责任，构成犯罪的要依法移交司法机关追究法律责任。
六、配合国家基本药物制度实施，促进基层医疗卫生机构运行机制改革。
发挥新农合在农村居民医药费用支付中的主导作用，通过调整补偿方案和支付制度，促进国家基本药物制度的实施和完善基层医疗机构补偿机制。各地要将国家基本药物和2011年国家基本药物贵州省增补药品目录全部纳入新农合报销药物目录，补偿比例比非基本药物高5%—10%，引导基层使用基本药物。按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）和《省人民政府办公室关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》（黔府办发〔2011〕37号）的要求，在已实施基本药物零差率销售及开展新农合门诊统筹的地区，将乡、村医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。一般诊疗费的收费标准可在原来分项收费标准总和的基础上适当调整。各地要结合当地情况，合理确定新农合基金对乡、村两级医疗卫生机构一般诊疗费的支付标准，采用门诊总额预付的方式，纳入新农合门诊统筹报销范围。要根据近2—3年来乡、村医疗卫生机构的就诊人次数、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定新农合支付标准，实施门诊总额预付。
七、加快新农合信息系统建设，开展“一卡通”试点工作。
各地要加快新农合信息化建设，按照新农合管理信息系统建设规范等要求，尽快完成省、市、县级新农合信息系统建设。要加强新农合信息系统的安全保护工作，采取有效措施保障新农合信息和网络安全，防范信息泄露。要利用好中央补助地方公共卫生专项资金，开展村卫生室信息化建设。在已经实现县、乡两级即时结报的基础上，积极推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作，结合门诊统筹和村卫生室信息化建设进展，推进村卫生室的即时结报工作。开展新农合“一卡通”试点，逐步达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。同时，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
八、加强管理经办能力建设，创新经办模式。
要加强新农合管理经办机构建设，完善县、乡两级管理经办机构，使乡镇级新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。暂时难以实现新农合管理经办与医疗服务分离的乡镇，县级新农合管理经办机构要强化报销审核工作。各级经办管理机构要建立健全内部管理制度和新农合基金使用内部控制机制，加强管理经办人员队伍建设，规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。要定期开展政策和业务培训，提高经办服务水平，为参合农民提供高效便捷的服务。鼓励各地在规范有序、强化监管的基础上探索第三方经办的有效形式，但不得将基金用于支付第三方的经办管理费用，新的经办模式应报市级主管部门审批同意。
遵义市卫生局
二〇一一年七月十五日
