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遵义市城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗待遇、门诊统筹范围及报销标准

排行榜 收藏 打印 发给朋友 举报 来源: 遵义晚报   发布者:陈远龙 郭友洪
热度418票  浏览715次 【共1条评论】【我要评论 时间:2010年12月17日 08:11

  《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》(遵府发〖2010〗28号)文件,从2011年1月1日起正式在我市实施。“新政”实施后,参保人员待遇标准大幅度提高、参保人员住院报销比例提高。同时,基金年度最高支付限额由原来的12万元提高到29万元,12种慢性特殊病等纳入了门诊统筹基金的支付范围。

  对于住院待遇、报销比例等参保人员关心的问题,本报记者采访了市社会保险局有关负责人,请其对“新政”进行了详细的解读。解读内容如下:

  住院医疗待遇,门诊统筹范围及报销标准

  “新政”规定,在一个自然年度内,医疗保险基金(含统筹基金、大额基金),最高支付限额由原来的12万元提高到29万元。

  此外,下列费用不能从基本医疗保险基金中支付。

  一、参保人员工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用;

  二、未列入基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录的费用;

  三、未经医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和购药的费用;

  四、参保职工赴港、澳、台及境外发生的医疗费;

  五、未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用;

  六、单位或个人未按规定缴纳基本医疗保险费期间所发生的医疗费用;

  七、因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用;

  八、自伤自残发生的医疗费用(不含精神病患者);

  九、由责任方承担的医疗费用(交通事故、医疗事故、食品中毒等);

  十、其他不属于城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用。

  门诊统筹范围和报销标准

  肾移植、骨髓移植、肝脏移植及心脏换瓣术后门诊抗排异用药、门诊慢性特殊病、门诊特殊检查、恶性肿瘤诊疗、泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术、肾功能衰竭门诊透析治疗以及在乡级定点医疗机构的留观列入门诊统筹范围。

  一、肾移植、骨髓移植、肝脏移植术后抗排异反应药费,心脏换瓣术后抗凝药费及相关门诊费用,由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%。

  二、参加城镇职工基本医疗保险的职工,经医疗保险专家小组认定患有慢性特殊病的,在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物(糖尿病人使用胰岛素除外)费用,由基本医疗保险统筹基金报销80%。病种范围和定额标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

  三、参保职工在门诊发生的下列特殊检查,由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付50%,个人自付50%。

  1.X-射线计算机体层摄影装置(CT);

  2.立体定向放射装置(r-刀、x-刀);

  3.心脏及血管造影X线机(含数字减影设备);

  4.核磁共振成像装置(MRI);

  5.单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT);

  6.彩色多普勒仪;

  7.医疗直线加速器进行的检查。

  四、恶性肿瘤患者在门诊化学治疗、放射治疗、镇痛治疗及肾功能衰竭患者在门诊透析治疗的药品(包括使用重组人红细胞生成素)及诊疗费用,符合基本医疗的诊疗目录和药品目录的,由大额医疗基金支付92%,个人自付8%。

  五、对一些特殊慢性疾病(乙肝、丙肝等),经县级医疗专家组确定并按专家组提出的具体治疗方案(限定药品、剂量、疗程),在门诊治疗发生的符合诊疗目录、药品目录的费用,扣除乙类自付费用后,由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%。

  六、在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术,符合诊疗目录和药品目录的费用,不扣起付线,扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。

  住院医疗待遇

  住院医疗费用个人需承担一定数额的起付标准金,起付标准金以下的费用由个人自付,超过起付标准金的费用由统筹基金和大额医疗基金支付,个人按基金支付额度负担一定比例的费用。

  一、基本医疗保险基金的起付标准。

  乡镇、社区医疗机构50元、县级医院100至300元(根据上年度医院住院均次费用确定,统筹地区外的二级医疗机构统一按300元起付线执行)、市级医院400元、省级医院450元。

  在一个自然年度内,患恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析须住院治疗的参保人员,全年只设置一次起付标准(含治疗未终结需跨年度继续治疗的)。

  二、统筹基金的报销标准。

  起付标准以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用,扣除全自费、乙类自付后,按以下标准报销。

  省级医院——在职人员统筹基金报销82 %、个人自付18%;退休人员统筹基金报销85%、个人自付15%。

  市级医院——在职人员统筹基金报销83%、个人自付17%;退休人员统筹基金报销86%、个人自付14%。

  县级医院——在职人员统筹基金报销87%、个人自付13%;退休人员统筹基金报销90%、个人自付10%。

  乡(镇)、社区医疗机构——在职人员统筹基金报销88%、个人自付12%;退休人员统筹基金报销91%、个人自付9%。

  三、大额医疗基金报销标准。

  超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用,扣除全自费、乙类自付后,由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。

  大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元。

  四、乙类自付是指按照《贵州省医疗保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》规定的乙类药品、诊疗项目。

  参保人员使用时,须先自付10%,统筹基金或大额基金再按规定的报销比例支付。

  五、参保人员因病情需要进行肾移植、骨髓移植、肝脏移植的,除肾源、骨髓源、肝源费用自付外,其他符合医疗保险目录的药品、诊疗项目和手术费用由统筹基金或大额医疗基金支付。

  六、《贵州省医疗服务价格》(黔价费[2003]127号)文件规定可另外收取费用的植入人体和各种介入治疗所需的贵重材料、器具(如起搏器、支架、导管、导丝、补片、钢板、钢钉等)和药品,实行限价管理,具体项目和标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

  未列入限价管理范畴的贵重材料、器具和药品,参保病人需要使用进口的,须先个人自付40%,其余60%按基本医疗保险的规定报销。

  七、使用血液及血液制品的。

  凡符合《关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋白类制品使用问题的通知》(黔劳社厅发[2002]51号)规定的,按乙类项目进行审核报销(用血互助金基本医疗保险基金不予报销)。

  八、参保人员住院,因病情需要,使用目录外的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的,经市级经办机构同意后,个人先自付40%,剩余部分按规定标准报销。

  本市行政区域内所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻遵单位,应当按《劳动合同法》的规定为职工(含退休人员)办理医疗保险。

  个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者、城镇失业人员等灵活就业人员,可自愿参加城镇职工基本医疗保险。

缴费基数缴费比例

    单位职工缴费基数:

    1、以在职职工上年度工资总额为缴费基数,职工工资总额低于遵义市上年度社会平均工资,以遵义市上年度社会平均工资为缴费基数。

    2、在职职工工资总额高于遵义市上年度社会平均工资300%的,职工个人缴费基数以遵义市上年度社会平均工资300%封项,单位缴费基数上不封项。

    单位、职工缴费比例:

    1、用人单位:按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费。

    2、在职职工:按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

    3、退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。

    灵活就业人员缴费基数:

    1、以遵义市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。

    灵活就业人员缴费比例:

    1、按规定基数的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费(即只缴纳在职职工单位缴费部分,个人缴费部分不缴纳)。

注:用人单位破产、撤销、解散或其他原因终止,按《破产法》及有关规定清偿基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让时,应当规定单位职工参加城镇职工基本医疗保险的责任。

  个人账户:

    个人账户计算公式:

    在职职工个人账户=(缴费基数×2%-2)+(缴费基数×6%×16%)

    退休职工个人账户=(养老金或退休金×2%-2)+(养老金或退休金×6%×20%)

    灵活就业人员个人账户:

    退休前个人账户=缴费基数×6%×16%-2

    退休后个人账户=(养老金×2%-2)+(养老金×6%×20%)

    解读:

    一、在职职工本人缴纳的基本医疗保险费,扣除划入大额医疗保险基金2元后,全部计入个人账户。退休人员个人不缴费,从单位缴费中按本人养老金(退休金)的2%(扣除划入大额医疗保险基金2元后)划入个人账户。

    二、单位为职工缴纳的基本医疗保险费,在职职工按单位缴费的16%划入个人账户。退休人员按养老金(退休金)乘以6%的20%划入个人账户。

    解读:

    一、退休前,按缴纳医疗保险费的16%(扣除划入大额医疗保险基金2元后)划入个人账户。

    二、退休后,按养老金的2%(扣除划入大额医疗保险基金2元后),加上养老金乘以6%的20%划入个人账户。

个人账户的支付范围:一、在定点医疗机构门诊就医费。二、在定点零售药店购药费。三、在定点医疗机构住院治疗,应由个人自付的费用。四、其他应由个人自付的医疗费。

  (第一页,共二页)

TAG: 遵义市 医疗保险 职工
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2010-12-18 08:36:42
看起来倒是很好,只是不知道实施其来是什么样子,还有那农民的保险呢,怎么个报销。
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